タイトル タイトル

応募登録フォーム

・情報をご入力される前に、下記「個人情報について」を必ずご一読ください。
・送付状に記載される項目となりますので、正確にご入力ください。
・ご入力に不備がございますと、当選が無効になる場合がございます。
・必要事項をご入力の上「確認画面へ」ボタンを押してください。
・確認画面にて登録内容をご確認ください。ご確認後「登録する」ボタンを押して、登録受付完了となります。
※印があるものは入力必須項目です。

●個人情報について
ご登録いただきましたお客様の個人情報は、賞品の発送および賞品のお届けができなかった場合のお問い合わせのために利用し、その他の目的で利用することはありません。
また、個人情報をお客様の同意なしに目的外利用や業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。(法令などにより、開示を求められた場合を除く)

メールアドレス※必須

メールアドレス(確認用)

お名前※必須

ふりがな

郵便番号※必須


(半角数字7桁、ハイフンなし)

都道府県※必須

ご住所(市区町村)※必須

ご住所(番地、建物名)※必須

電話番号※必須


(半角数字、ハイフンなし)

1.ご希望の賞品を選択してください。※必須

2.性別を選択してください。※必須

3.年代を選択してください。※必須

4.ご購入店舗名を入力してください。※必須


40文字以内

レシート画像アップロード
※画像形式はJPEG・GIF・PNGに限らせて頂きます。※画像の容量制限は2MB以下です。

画像ファイル※必須

画像ファイル2

画像ファイル3

画像ファイル4

画像ファイル5

推奨環境

Windows
Edge最新版
Firefox最新版
Chrome最新版
Mac
Safari最新版
スマートフォン
iOS 15.4以降 Safari最新版
Android 12以降 Chrome最新版
  • ※なお、上記内でも一部の環境ではご応募いただけない場合がございます。ご了承ください。
  • ※ドメイン指定受信をしている方は「get-cp.jp」を受信できるように設定してください。