応募登録フォーム

必要事項をご入力の上「確認画面へ」ボタンを押してください。

1.メールアドレス※必須

メールアドレス（確認用）

2.携帯電話番号※必須

※ご本人確認のため、パンフレット取り寄せ時と同じ電話番号をご入力ください。
（半角数字、ハイフンなし）

3.ご希望の賞品を選択してください※必須

特茶s/特茶sジャスミン　5本セット ちきり清水商店 紅白もなか2個入り 北海道スープギフト

4.今回、パンフレットのお取り寄せをしていただいた主な目的を教えてください※必須

結婚・出産など、ライフイベントに変化があったため 保障内容を充実させたいため 将来のために情報収集したいため キャンペーンをきっかけに興味を持ったため 保険の見直しを検討しているため その他

推奨環境

Windows

Edge最新版
Firefox最新版
Chrome最新版

Mac

Safari最新版

スマートフォン

iOS 15.4以降　Safari最新版
Android 12以降　Chrome最新版

• ※なお、上記内でも一部の環境ではご応募いただけない場合がございます。ご了承ください。
• ※ドメイン指定受信をしている方は「＠get-cp.jp」を受信できるように設定してください。